전문연구/산업기능요원 편입 등 신청서 □ 편입신청 □ 교육훈련 □ 전 직 □ 수 학 □ 편입취소 유보 □ 파견근무(출장) ※ 유의사항 :「굵은선」란은 모두기재, 기타 해당란에 표기	처리기간
․전문연구편입: 15일 ․산업기능편입: 3일 ․교육훈련,전직,수학, 취소유보,파견근무::5일
공통기재사항	신청인	성 명		주민등록번호							⁃
주 소
연락처	집( ) 휴대전화( )전자우편( )
최종학력	년 월 일 학교 년 (졸업․휴학․중퇴․야간대재)
지정업체 (재직)사항	업 체 명	포항공과대학교 환경연구소	업체취업일 (승선예정일)
소 재 지	포항시 남구 효자동 산 31	전화번호	054-279-8303
근무부서		담당업무
대표자성명	박종문	대표자와의 관계 (○표)	부, 모, 혈족2촌, 3촌, 4촌, 관계없음
의무종사산입제외 기간 및 사유 (편입지원신청자 해당무)		의무종사 기 간	～ ( 년 개월)
편 입 신 청	□전문 연구 요원	학위사항	□학사 □석사 □박사	학교명 (학과)		입학일		휴(퇴)학일 졸업일
학위명 (학위번호)		학 위 취득일
□산업 기능 요원	자격·면허 (입상경력)	자격․면허명 및 등급 (입상대회명, 분야 및 등위)	자격취득일자 (입상일자)
병역사항 (편입대상자 및 의무 종사자 공통)	□현역 □보충역	입영(소집)예 정 일
전직등	□ 전 직	업 체 명		소 재 지
전직사유		대표자 성 명
대표자와의 관계 (○표)	부, 모, 혈족2촌, 3촌, 4촌, 관계없음
□교육훈련 □파견 등 □박사수학	업체(기관)명
학 교 명	학교 학과 학기(입학․복학․편입학)
기 간	. . .부터 . . .까지( 년 개월)
□ 편입취소 유 보	해고관련 사 항	해고사유		해고일자
구제(소송) 신 청	일 자	접수기관
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 병역의무자와의 관계 : 본인 포항공과대학교 환경연구소장 □

구비서류 및 작성요령, 처리절차 안내

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(뒷면)

신청사무명 및 법령근거	□ 전문연구/산업기능요원 편입 등 신청서 (병역법 제37조 내지 제39조, 제41조, 시행령 제78조 내지 제81조, 제85조, 제87조 내지 제88조, 제91조의2, 시행규칙 제51조 내지 54조)
작성요령	○ 편입신청 - 대표자는 모기업의 대표이사를 말하며 관계는 본인과의 관계 (예 : 부, 모, 조부 등)를 반드시 기재 - 신청기관은 전문연구요원, 기간 및 방위산업체의 산업기능요원은 업체의 장이, 농어업분야 산업기능요원은 시장․군수 ○ 교육훈련 수학 등 - 기능특기자는 입상대회명, 분야 및 등위(1, 2, 3 등)기재 ○ 전직 등 - 대표자는 모기업의 대표이사를 말하며 본인과의 관계를 반드시 기재
구비서류	○ 편입신청 - 공 통 : 성실종사 서약서(별지 제64호 서식) - 전문연구요원 : 학위수여증명서 또는 학위증 사본 - 산업기능요원 · 기간산업체 및 방위산업체 : 기술자격증 또는 해기사 면허증 사본 (현역입영대상자에 한함) ․후계농․어업인 : 후계농․어업인확인서 ․농업기계운전요원 및 농업기계수리요원 : 기계분야의 기술자격증 사본 ○ 교육훈련 수학 등 신청 - 교육훈련 및 파견근무 : 복무기록표 사본 - 수학 : 입학 또는 재적관계 서류, 복무기록표 사본 ○ 전직 등 신청 - 복무기록표 사본, 복무상황부, 채용동의서(전직하고자 할 지정업체의 장)
처리절차	신 청 인	처 리 기 관
		지방병무청 (사무소)

신청서 작성(본인)

업체의 장

접    수

검    토

결    재

결과 통보

시장․군수